Pes kavus, anormal derecede yüksek plantar uzunlamasına kemere sahip bir ayaktır. Bu rahatsızlığa sahip kişiler ayakta dururken ve/veya yürürken ayak topuğuna ve topuğa çok fazla ağırlık ve stres yüklerler.
Pes kavus ile ilişkili deformitelerin spektrumu ayak parmaklarının pençelenmesini, arka ayak deformitesini (artmış kalkaneal açı olarak tanımlanır), plantar fasyanın kontraktürünü ve büyük parmağın cock-up deformitesini içerir. Bu durum metatars başlarının daha fazla ağırlık taşımasına ve buna bağlı metatarsalji ve nasıra neden olabilir.
Etiyoloji
Etiyoloji beyin, omurilik, periferik sinirler veya ayağın yapısal sorunlarına bağlanabilir. Motor dengesizlik iskeletin olgunlaşmasından önce başladığında, sağlıklı kemik morfolojisinde önemli bir değişiklik olabilir. Kavus iskelet olgunlaştıktan sonra ortaya çıktığında, morfolojide çok az değişiklik olabilir veya hiç değişiklik olmayabilir. Semptomatik kavus ayağı olan yetişkinlerin üçte ikisinde, çoğunlukla altta yatan nörolojik bir durum vardır: Charcot-Marie-Tooth (CMT) hastalığı, spinal disrafizm, polinörit, İntraspinal tümörler, poliomyelit, siringomyeli, Friedreich ataksisi, serebral palsi ve omurilik tümörleri, yüksek kemerlere yol açan kas dengesizliklerine neden olabilir[3]. Yeni başlangıçlı tek taraflı deformitesi olan ancak travma öyküsü olmayan bir hasta spinal tümörler açısından değerlendirilmelidir.
Pes kavusun altında yatan neden ve deformasyon mekanizması karmaşıktır ve tam olarak anlaşılamamıştır. Pes kavus gelişiminde etkili olduğu düşünülen faktörler arasında nöromüsküler hastalıkta kas zayıflığı ve dengesizliği, doğuştan çarpık ayağın kalıntı etkileri, travma sonrası kemik malformasyonu, plantar fasyanın kontraktürü ve Aşil tendonunun kısalması yer almaktadır .
Kalıtsal Motor ve Duyusal Nöropati (HMSN) olarak da bilinen bu hastalık genetik olarak heterojen bir yapıya sahiptir ve genellikle yaşamın ilk on yılında gecikmiş motor kilometre taşları, distal kas güçsüzlüğü, sakarlık ve sık düşmelerle kendini gösterir. Yetişkinlikte Charcot-Marie-Tooth hastalığı pes kavus gibi ağrılı ayak deformitelerine neden olabilir. Ayak ve ayak bileğini etkileyen nispeten yaygın bir hastalık olmasına rağmen, kas güçsüzlüğünün dağılımı, ortopedik deformitelerin şiddeti veya yaşanan ayak ağrısı türleri hakkında çok az şey bilinmektedir. Charcot-Marie-Tooth hastalığının herhangi bir türünün ilerlemesini durdurmak için herhangi bir tedavi veya etkili tedavi yöntemi bulunmamaktadır[6].
Charcot-Marie-Tooth hastalığında görülen kavus ayak yapısının gelişimi daha önce ayak ve ayak bileği çevresindeki kas gücü dengesizliği ile ilişkilendirilmiştir. Çeşitli yazarlar tarafından önerilen varsayımsal bir model, zayıf evertor kasların daha güçlü invertor kaslar tarafından baskılandığı ve bunun da addukte ön ayak ve ters arka ayağa neden olduğu bir ilişkiyi tanımlamaktadır. Benzer şekilde, zayıf dorsifleksörler daha güçlü plantarfleksörler tarafından baskılanarak plantarfleks birinci metatarsal ve anterior pes kavusa neden olur[7].
Erkek olmak, çukur ayaklar (pes kavus) için önleyici bir faktördür, ancak düz tabanlık için bir risk faktörüdür. Çukur ayak prevalansında cinsiyete bağlı istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır.
Pes cavus türleri
Literatürde düzenli olarak üç ana pes kavus tipi tanımlanmaktadır: pes cavovarus, pes calcaneocavus ve ‘saf’ pes kavus. Üç tip pes kavus etiyolojileri, klinik bulguları ve radyolojik görünümleri ile ayırt edilebilir[9]
Pes kavusun en yaygın tipi olan pes kavovarus, öncelikle Charcot-Marie-Tooth hastalığı gibi nöromüsküler bozukluklarda görülür ve etiyolojisi bilinmeyen vakalarda geleneksel olarak ‘idiyopatik’ olarak adlandırılır.[10] Pes kavovarus kalkaneusun varusta olması, birinci metatarsın plantarfleks olması ve pençe parmak deformitesi ile kendini gösterir.[5] Charcot-Marie-Tooth hastalığında pes kavusun radyolojik analizi ön ayağın tipik olarak arka ayağa göre plantarfleks olduğunu gösterir.[11]
Özellikle poliomyelite bağlı triseps surae felcini takiben görülen pes kalkaneokavus ayakta kalkaneus dorsifleks, ön ayak ise plantarfleks durumdadır. Pes kalkaneokavusun radyolojik analizi geniş bir talo-kalkaneal açı ortaya çıkarır.
pes kavus, kalkaneus ne dorsifleks ne de varustur ve ön ayağın arka ayak üzerindeki plantarfleks pozisyonu nedeniyle oldukça kemerlidir.[12] Bu unsurların herhangi birinin veya hepsinin bir kombinasyonu, esnek veya sert olarak kategorize edilebilen ‘kombine’ bir pes kavus tipinde de görülebilir.[13]
Ayrıca, Pes Kavus tipleri deformitenin APEX’inin konumuna dayanmaktadır
Anterior Kavus (Ön Ayak Kavusu) -Yerel -Global
Metatarsus cavus
Posterior Kavus
Kombine
Epidemiology
Genel toplumda pes kavus için çok az iyi prevalans tahmini vardır. Yetişkin nüfusun %2 ila %29’unda pes kavus görüldüğü bildirilmiş olsa da, bu çalışmalarda bildirilen prevalans verilerinin çeşitli sınırlamaları vardır.[14] Nüfus temelli çalışmalar, kavuslu ayak prevalansının yaklaşık %10 olduğunu göstermektedir[15].
Patogenez
Pes kavus patogenezi için birden fazla teori öne sürülmüştür. Duchenne, yüksek bir kemere neden olan intrinsik kas dengesizliklerini tanımlamıştır. Diğer teoriler arasında ekstrinsik kas ve intrinsik ve ekstrinsik kasların bir kombinasyonunun dengesizliğe neden olduğu yer almaktadır
Mann ve arkadaşları (1992)[16] CMT hastalığı olan hastalarda pes kavus patogenezini tanımlamıştır. Kaslar için agonist ve antagonist bir model deformiteyi belirler. CMT’de anterior tibialis kası ve peroneus kasında zayıflık gelişir. Antagonist kaslar olan posterior tibialis ve peroneus longus, diğer kaslardan daha fazla çekerek deformiteye neden olur. Spesifik olarak, peroneus longus zayıf anterior tibialisten daha fazla çekerek birinci ışının plantar fleksiyonuna ve ön ayak valgusuna neden olur. Posterior tibialis, zayıf peroneus brevisten daha fazla çekerek ön ayak adduksiyonuna neden olur. İntrinsik kas kontraktür geliştirirken, ayak bileği dorsifleksiyonuna yardımcı olmak için işe alınan ayak parmaklarına uzun ekstansör, cock-up veya pençe parmak deformitesine neden olur. Ön ayak valgusu ve arka ayak varusu ile yan ayak bileği bağları üzerinde artan stres oluşur ve instabilite ortaya çıkabilir[2].
Klinik olarak ilgili Anatomi
Klinik olarak, ağırlık taşıma sırasında medial arkın anormal bir şekilde yükselmesidir. Biyomekanik olarak kavus, varus arka ayak, yüksek kalkaneal eğim, yüksek eğimli orta ayak ve plantarfleks ve addukte ön ayak olarak tanımlanır.
Talus ve kalkaneus arasındaki açı daraldığında, os naviculare küboidin mediali yerine üst pozisyonuna geçer. Bu da Chopart ekleminin çalışmasını zorlaştırır.
Talus, ayak ve ayak bileğinin bağlayıcısıdır. Nötr bir ayakta, ayak talus etrafında döner ve küboid kalkaneusu takip eder.
Characteristics
Yürüme döngüsü sırasında ayak, duruş fazı boyunca arka ayak inversiyonunda ve ön ayak varusunda kilitli kalır ve daha az stres dağılımına neden olur. Bu durum metatarsalji, beşinci metatarsın stres kırığı, plantar fasiit, medial longitudinal ark ağrısı, ilio-tibial bant sendromu ve instabilite ile sonuçlanabilir. Chopart ekleminin bu kilitlenmesi ve açılması, kavus-ayakta kritik bir unsurdur.
Kavuslu bir ayakta, kalkaneus talusun altında içten dönerek dar bir ön-arka talo-kalkaneal açıya neden olur. Küboid kalkaneusu takip ettiğinden, küboid navikülerin yanında değil, plantarındadır. Bu durum orta ayağı kilitler ve ayağın lateral tarafına aşırı yük bindirir. Chopart fonksiyonuna bakmanın bir başka yolu da ayağı ön ayak çıkarılmış şekilde önden görmektir. Eğer iki eklemden geçen bir eksen yere paralel ise, nispeten serbest bir fleksiyon olacaktır. Eksen dikey bir yönelime ne kadar yaklaşırsa, o kadar az fleksiyon mümkün olacaktır. Aşırı yüksek kemerli ayaklarda, ağırlık taşıma metatarsal başlıklar ve ayakların lateral sınırı boyunca eşit olmayan bir şekilde dağıtılır. Bu tür bir bozukluk, ayağın, ağırlık taşımanın aşırı baskısından kaynaklanan metatarsal baş ve kalkaneal kontüzyonlara eğilimli olmasına neden olur. Ayrıca ayak, metatarsal tabanlar ile kuneiformların birleştiği yerde osteofit oluşumuna yatkındır.
Semptomlar ve klinik sunum
Hastalar ağrı, instabilite, yürüme güçlüğü ve ayakkabı ile ilgili sorunlardan şikayet ederler. Semptomlar deformitenin derecesine göre değişir.[17] Ayrıca lateral ayak üzerinde artan ağırlık taşımadan kaynaklanan lateral ayak ağrısı ile de başvurabilir.
Literatürde bildirilen şikayetler arasında metatarsalji, birinci metatars altında ağrı, plantar fasiit, ağrılı kallozit, ayak bileği artriti ve Aşil tendiniti yer almaktadır [18].
keratoz
lateral Ayak bileği instabilitesi[19]
arka ayak varusu
Ön ayak plantar fleksiyonu
arka ayak varusu[2]
alt ekstremite stres kırıkları[20]
diz ağrısı[21]
iliotibial bant sürtünme sendromu[22]
sırt ağrısı[23]
açma[24]
Tıbbi yönetim
Tıbbi yönetim, hastanın herhangi bir sorun yaşamadan yürüyebilmesini sağlamaktır. Hastanın cerrahi rekonstrüksiyonun normal bir ayak sağlamadığını anlaması önemlidir. Cerrahi rekonstrüksiyonun ana hedefi plantigrad bir ayak oluşturmak ve ağrıyı hafifletmektir. Özellikle deformite ilerleyici ise, tekrarlanan cerrahi prosedürler gerekli olabilir. Cerrahi prosedürler genel olarak yumuşak doku ve kemik prosedürleri olarak kategorize edilebilir. Tendon transferleri ve osteotomiler, artrodez gerektirmeden deformitenin düzeltilmesini sağlayabilir.